.............................................. 					     ..................................................
      pieczątka pracodawcy						                 miejscowość, data

                                Burmistrz Ozimka
                                za pośrednictwem
                                 Gminnego Zakładu Oświaty w Ozimku
        ul. ks. Jana Dzierżona 4B
                                                                      46-040 Ozimek

Zawiadomienie o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem 
w celu przygotowania zawodowego

        Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………….……………………………………………………….
2.	Nazwa zakładu pracy: ………………………………………………………..……………………………………………..
3.	Adres zakładu pracy: ………………………………………………….…………………………………………………….
4.	Numer telefonu: ……………………………………………………………….………………………………………………
II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:
1.	Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ………………………………………………………………………
2.	Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………….
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………….
4.	Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: …….…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego: ……………………………………………………………………………………………………………….
7.   Forma prowadzonego przygotowania zawodowego*:
a) nauka zawodu trwająca u wnioskodawcy od ……….….……….. do ………………….. 
to jest ……..…… miesięcy ………... dni. 						
b) przyuczenie do wykonywania określonej pracy trwające od ……………... do ……………  to jest …………. miesięcy …………. dni.
III.	Załącznik:
1.	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego

                                                                                             ...................................................
					                                 czytelny podpis 

____
* niepotrzebne skreślić 

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
(Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Ozimka z siedzibą w Urzędzie Gminy i Miasta w Ozimku, ul. Ks. Dzierżona 4B, 46-040 Ozimek (dofinansowanie przyznaje Burmistrz Ozimka właściwy ze względu na miejsce zamieszkania młodocianego pracownika, w drodze decyzji). Zadania w zakresie obsługi wniosków o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy wykonuje Gminny Zakład Oświaty w Ozimku (GZO), ul. Ks. Dzierżona 4B, 46-040 Ozimek, reprezentowany przez Dyrektora.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@ugim.ozimek.pl, lub pisemnie na adres Administratora. W zawiązku z wykonywaniem zadania w zakresie obsługi wniosków o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy przez Gminny Zakład Oświaty w Ozimku możecie się Państwo kontaktować także z Inspektorem Ochrony Danych GZO na adres GZO: ul. Ks. Dzierżona 4B, 46-040 Ozimek lub wykonując połączenie na nr telefonu: 668 620 696.
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy.
4.	Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych przez Administratora jest art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze wynikającego z art. 30a w zw. z art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043 z późn. zm.) oraz § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2024 r. poz. 40 z późn. zm.).
5.	Kategorie danych osobowych: dane zwykłe pracodawcy oraz młodocianego pracownika zawarte we wniosku o dofinasowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika, m.in.: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres siedziby, adres korespondencji, data urodzenia, tel. kontaktowy.
6.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty do tego uprawnione na podstawie przepisów prawa w związku z koniecznością wypełnienia obowiązku prawnego na nich ciążącego (Gminny Zakład Oświaty w Ozimku). Administrator może również udostępniać Pani/Pana dane osobowe podmiotom, z którymi Administrator zawarł umowę na świadczenie usług zaopatrujących w rozwiązania techniczne oraz organizacyjne zapewniające sprawne zarządzanie, na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych (np. doradcom, audytorom, podmiotom świadczącym usługi IT).
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (rozumianego jako państwo znajdujące się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, EOG), ani organizacji międzynarodowej w rozumieniu RODO.
8.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego, ustawie o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, tj. przez okres wyznaczony w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
9.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu w przypadku przewarzania opartego na art. 6 ust 1 lit. e lub f RODO. Tam, gdzie do przetwarzania danych osobowych potrzebna jest zgoda, ma Pani/Pan prawo nie wyrazić zgody, a w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Powyższe prawa mogą być ograniczone zgodnie ze stosownymi zapisami ujętymi w RODO.
10.	Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres: ul. Stanisława Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
11.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, zaś konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy.
12.	Dane osobowe młodocianego pracownika Administrator otrzymał od pracodawcy w zw. z wnioskiem o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
13.	W oparciu o Państwa dane osobowe Administrator nie będzie podejmowała zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
Podmiot, który składa wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika zobowiązuje się poinformować młodocianego pracownika, niepartycypującego w przedłożeniu wniosku do Administratora, o treści niniejszej klauzuli informacyjnej.